カウンセリング予約

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皆様にスムーズな治療を受けて頂く為、「完全予約制」をとっております。
ご予約メールフォームから、ご希望の日時、ご相談内容等を記入の上、送信して下さい。追ってメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
尚、当日から翌々日のご予約は出来ませんので、お急ぎの方は直接当院（03-5475-2345）までご連絡下さい。

再診の方は一般のメール yoyaku@plazaclinic.net か、電話（03-5475-2345）でも受け付けます。

※ 自由診療となっております。
※ 未成年の患者さんは施術前に保護者の同意書が必要です。同意書はこちらからダウンロードできます。

携帯メールアドレスについて
携帯メールアドレスからお問い合わせいただいた場合、PCからの返信メールが届かないことがあります。
通常、お問い合わせ直後に送信内容確認のメールを入力いただいたメールアドレスにお送りします。
こちらからのメールが万が一届かない場合は、お手数ですが 03-5475-2345 にお電話くださいますようお願い致します。

●印の項目は必ずご記入ください。

お名前●	例：プラザ花子
ふりがな
性別●	女性男性
年齢	歳
お住まいの地域
電話番号●	例：03-5475-2345 携帯も可
メールアドレス●	例：taro@address.jp
ご希望の連絡方法●	電話メール
連絡希望時間帯●
ご予約希望日●	第一希望月日第二希望月日第三希望月日
ご質問・お悩み●	できるだけ詳しくご記入ください。